O erro humano é um precipitador para a análise da causa raiz, não a culpa

Você já participou de um processo que teve uma ou duas falhas? Talvez você já tenha feito parte de uma equipe que perdeu um prazo porque algo não saiu como o esperado. A maioria de nós já fez isso. Em muitos casos, a equipe recomeça e segue em direção à linha de chegada. Embora o resultado final seja um projeto concluído, o(s) erro(s) no processo permanece(m) e é(são) atribuído(s) a erro humano.

Em última análise, se a verdadeira causa raiz não for revelada, a probabilidade de recorrência ainda estará presente. Este artigo investiga por que o erro humano é tão importante. nunca uma causa raiz, mas sim um precipitador para uma mudança sistemática e eficaz.

O que é erro humano?

Erro humano é definido como um problema (por exemplo, um erro ou uma situação inadvertida) causado pelas ações ou influências de alguém. Quando um problema ocorre, é fácil parar e analisar os fatores óbvios. Como um iceberg, a parte visível do erro humano é apenas uma pequena parte do quadro geral. O erro humano reside na superfície do problema, com a maioria dos fatores contribuintes subjacentes ocultos. Pode exigir algum esforço para revelar e questionar os detalhes subjacentes. No entanto, o risco de recorrência e a possibilidade de um produto inseguro ou de comprometer a segurança do paciente superam em dez vezes o esforço de confirmação da causa raiz.

As Teoria do Iceberg Baseado no "princípio do iceberg" de Hemingway, pode ser facilmente aplicado à análise da causa raiz. Apenas uma pequena porcentagem dos problemas é claramente visível/detectável; para encontrar a maioria, é importante avaliar o que está por trás da superfície.

Por que a recorrência é um tema preocupante?

Como consumidores, esperamos que um produto funcione conforme indicado. Como paciente de saúde, a expectativa em relação a medicamentos farmacêuticos ou dispositivos médicos trabalhar com segurança e eficácia é ainda maior. Ciências da Vida As empresas entendem essa expectativa. Os funcionários dessas empresas normalmente incluem a qualidade do produto e/ou a segurança do paciente em suas descrições de cargo, metas e visão corporativa de qualidade.

Em um setor regulamentado, a recorrência de um problema que impacta a qualidade do produto e/ou a segurança de um paciente ou participante de estudo é motivo de alarme. Ter a coragem e as habilidades necessárias para investigar os fatores contribuintes subjacentes e eliminar a recorrência é o verdadeiro teste de coragem. Se isso não for feito, é provável que o(s) mesmo(s) problema(s) volte(m). Se o problema tiver o potencial de impactar a qualidade do produto ou a segurança do paciente, o risco de um evento adverso ou dano potencial pelo uso do produto pode aumentar. Se não for solucionada, a recorrência pode resultar em uma ou duas citações.

Influência na Cultura da Qualidade

Concentrar muita atenção negativa no erro humano gera um estresse excessivo na cultura da empresa. A troca de acusações não faz nada além de criar animosidade ou até mesmo medo na força de trabalho. Isso não só representa um risco para a qualidade do produto, como também pode desencorajar os funcionários a relatar problemas que realmente precisam de uma análise da causa raiz. Além disso, a dinâmica da equipe pode ser posta à prova. Nos piores cenários, equipes multifuncionais não conseguem operar como tal, e o efeito silo começa a prevalecer.

Organizações de qualidade de classe mundial não seguem padrões de qualidade por ser um requisito de conformidade ou porque alguém no topo exige. Elas o fazem proativamente, com supervisão sistemática para garantir uma cultura de qualidade persistente. Erros humanos são investigados até a causa raiz, porque a cultura capacita as pessoas a "se manifestarem" e serem o catalisador de mudanças produtivas.

Nem todos os erros são criados iguais

Existem diferentes categorias de erros, cada uma apresentando meios únicos de prevenção de erros. Comece categorizando o erro. Categorizar os erros humanos ajuda a dividir o problema em subconjuntos solucionáveis ​​que podem levar a soluções mais adequadas. O foco está nos possíveis fatores que contribuem para o problema e não pessoas.

O erro humano nunca é a conclusão de uma investigação, apenas o ponto de partida. Na verdade, deve ser considerado um ponto de dados dentro do plano de investigação que pode desencadear uma entrevista para entender as etapas que levaram ao problema relatado. Ninguém acorda de manhã e decide interromper a produção intencionalmente. Ninguém gasta seu tempo livre projetando meios de cometer erros.

É necessário um alinhamento de falhas latentes contribuintes na sequência correta e no momento certo para criar o ponto crítico em que um funcionário tem uma falha ativa. O erro humano pode ser o resultado, mas certamente não é a causa raiz.

Melhores práticas para lidar com erros sem culpar os outros

Não deixe um problema parado por muito tempo. Investigações atrasadas são arriscadas, caras e não contribuem para uma cultura de qualidade positiva. Se possível, vá até o local do incidente. As memórias se apagam, por isso é importante entrevistar os funcionários envolvidos o mais rápido possível. O objetivo é aprender com o erro, em vez de culpar um indivíduo ou uma equipe.

Não tire conclusões precipitadas! É importante não cair na armadilha de basear decisões em emoções e suposições. É fundamental manter a mente aberta enquanto investiga erros. Lembre-se da natureza humana: na ausência de conhecimento, as pessoas tendem a fazer o que faz sentido para elas no momento.

Você pode promover um ambiente sem culpa por meio de suas próprias ações. Por exemplo:

• Concentre-se no problema: nunca aponte o dedo para uma pessoa ou grupo ao discutir, investigar ou mitigar erros. As pessoas tendem a ser mais honestas e relatar erros rapidamente quando não temem culpa. Ninguém decide fazer um trabalho ruim. Incentive os envolvidos a ajudar a fazer parte da solução. Nesse tipo de ambiente, os funcionários se tornam as melhores ferramentas na prevenção de erros e trabalharão para identificar problemas subjacentes antes que eles possam levar a um evento significativo. Se você estiver envolvido em um grupo que lida com um problema e a discussão se voltar para a culpa, leve a equipe de volta ao ponto principal: o problema. Culpar desperdiça tempo e energia, o que se traduz em recursos perdidos.
• Diagnostique antes de prescrever: Use seus ouvidos atentos! Ouça a história completa para poder elaborar um plano de investigação adequado.
• Admita seus próprios erros: Liderar pelo exemplo é a melhor maneira de promover a transparência e incentivar a mudança cultural. Quando os líderes admitem abertamente os erros, os funcionários percebem e fazem o mesmo.
• Elogie a propriedade: Reconheça positivamente os funcionários que admitem erros ou apontam condições que levam a erros.
• Cultivar e promover a transparência: Use a comunicação para incentivar ideias e pensamentos que podem ser compartilhados sobre o problema relatado, possíveis causas, etc. Esteja aberto a sugestões e disposto a aceitar todo feedback.
• Promova a conscientização sobre riscos: Os funcionários precisam entender como suas tarefas podem impactar os pacientes. Quando um funcionário entende o risco de falha no processo e como isso pode impactar diretamente o paciente, o engajamento no processo aumenta. Isso incentiva os funcionários a analisar ativamente o processo e apontar condições que representam um risco de falha.

Conclusão

As empresas com as menores taxas de erro também possuem uma cultura livre de culpa e voltada para soluções. Em última análise, a cultura começa com os indivíduos e é assimilada nos níveis de grupo e organizacional. Além disso, uma solução ágil de gerenciamento de problemas ajudará as equipes a documentar o processo, desde o relato e a categorização dos problemas (por exemplo, desvio, não conformidade, etc.), plano de investigação e resultado por meio da confirmação da causa raiz.

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