12 de outubro de 2022
Imagine que você está realizando uma inspeção pré-embarque em vários paletes contendo latas de produtos. Como resultado da inspeção, você observa etiquetas amassadas em todo o lote. Embora o defeito seja cosmético, o problema ainda requer controle de qualidade. gerenciamento de incidentes para corrigir. Algumas etiquetas podem não estar legíveis e os lotes correm o risco de serem devolvidos.
Após uma análise mais aprofundada, você percebe que o lote tem várias semanas. Infelizmente, isso dificulta, se não impossibilita, a investigação da causa raiz. O que antes parecia um problema simples de corrigir tornou-se demorado e custoso.
A prevenção de problemas como os acima depende da qualidade do seu processo de gerenciamento de incidentes.
Este artigo explora cinco maneiras de aprimorar a análise de causa raiz (ACR) e a gestão de incidentes de qualidade, reconhecendo a ligação crítica entre ambos. Também examinamos como um sistema de gestão da qualidade empresarial (SGQE) ajuda a integrar esses processos para acelerar a resolução de problemas.
1. Relatórios oportunos – sempre
Um dos principais obstáculos para uma análise eficaz da causa raiz e uma gestão de incidentes de qualidade é a tempestividade dos relatórios. À medida que o tempo passa e os relatórios de incidentes permanecem incompletos, torna-se mais difícil conduzir uma investigação eficiente e eficaz.
O momento de iniciar uma gestão de incidentes de qualidade é no momento da ocorrência inicial. Felizmente, a tecnologia EQMS facilita muito o registro rápido de incidentes. A capacidade de capturar incidentes em tempo real a partir de qualquer dispositivo com acesso à internet permite registrá-los imediatamente. Por outro lado, a probabilidade de capturar detalhes precisos e importantes sobre o incidente diminui ao documentá-lo em papel ao final de um turno.
2. Padronizar a definição de incidentes
Infelizmente, um problema comum na gestão de incidentes de qualidade ocorre quando não há uma definição corporativa padrão para os tipos de incidentes. No exemplo dos recipientes acima, os operadores podem não relatar rótulos amassados como defeito ou não conformidade.
Uma estratégia para evitar esse problema é realizar um exercício de análise de modos e efeitos de falhas (FMEA). Uma FMEA envolve a análise de todas as etapas do seu processo para identificar todos os pontos onde os problemas podem ocorrer. Isso, por sua vez, permite que você se aprofunde nos diferentes tipos de incidentes que deseja que os funcionários relatem.
Depois de realizar uma FMEA, você também deve fechar o ciclo educando sua equipe sobre o que é considerado um incidente. sistema automatizado de gestão da qualidade permite vincular atualizações do FMEA a novos requisitos de treinamento, garantindo que a produção saiba o que relatar. Infelizmente, muitas empresas cometem o erro de simplesmente arquivar o FMEA e esquecê-lo.
Padronizar sua definição de incidentes é essencial do ponto de vista de relatórios do SGQ. Por exemplo, qual o tamanho necessário para que uma ruga seja considerada um defeito? Além disso, onde fica o primeiro ponto de inspeção? Sem consistência nas definições e responsabilidades, perdem-se as oportunidades de analisar dados em busca de tendências que possam impulsionar a eficiência da produção.
3. Estabelecer uma cultura de abertura
Além de alinhar as definições para a gestão de incidentes de qualidade, você também deve criar uma cultura em que as pessoas não tenham medo de relatar incidentes. Infelizmente, as pessoas se preocupam com a culpa por cometer um erro. Como resultado, os fabricantes precisam normalizar o registro de incidentes para lidar com essa hesitação.
A gerência deve deixar claro por que relatar problemas torna a organização melhor. Uma cultura de colaboração, onde os incidentes não são vistos de forma negativa, é fundamental para a transparência e a melhoria da visibilidade. Além disso, a gestão eficaz de incidentes de qualidade por meio da automação reduz a probabilidade de problemas futuros. Por fim, embora ninguém queira assumir a culpa por certos problemas, um SGQ fornece um registro claro dos pontos de controle e da responsabilização. Isso elimina a culpa recíproca e permite que a gestão da qualidade se concentre diretamente em um ponto claro de falha.
Em resumo, ajude as pessoas a entender que encontrar problemas internamente torna mais fácil corrigi-los do que depois que o cliente os encontra. Essa compreensão é fundamental para ser proativo, em vez de reativo e passar o tempo todo apagando incêndios.
4. Capture detalhes importantes para o gerenciamento de incidentes de qualidade
Capturar detalhes suficientes para conduzir uma investigação completa é outra área em que os fabricantes enfrentam dificuldades na gestão de incidentes de qualidade. Detalhes essenciais a serem documentados incluem:
- Ao: Hora e data do incidente
- O quê: Quais produtos foram afetados pelo incidente e em que quantidades
- Onde:Em qual linha o incidente ocorreu e o local específico na linha
- Quem:Quem observou o incidente quando aconteceu
Novamente, esta é uma área em que um QMS automatizado facilita a captura de mais detalhes, para que você possa:
- Padronize os detalhes que deseja documentar
- Carregue fotos para capturar rapidamente uma imagem detalhada do incidente
- Lança um análise de causa raiz processo de investigação e ação corretiva diretamente do incidente
- Atribua itens de ação, responsáveis e datas de vencimento para garantir que você acompanhe e feche o ciclo do problema
- Relate o problema imediatamente às autoridades reguladoras, quando apropriado
5. Use a ferramenta certa para análise da causa raiz
Existem diversas ferramentas de análise de causa raiz para ajudar os fabricantes a descobrir a causa de um incidente. No entanto, essas ferramentas nem sempre são utilizadas de forma eficaz para a gestão de incidentes de qualidade.
Algumas das ferramentas de análise de causa raiz mais comumente usadas incluem:
- 5 porquês: As 5 Whys é útil para aprofundar-se em camadas mais profundas de um problema, perguntando o porquê cinco ou mais vezes seguidas para chegar à causa raiz.
- Diagrama de espinha de peixe: Um diagrama de espinha de peixe pode ajudar a gerar ideias sobre possíveis causas-raiz a serem investigadas. Isso garante que você leve em consideração os fatores contribuintes dos 6Ms (homem, máquina, método, material, medição, e Mãe Natureza), que você pode usar em uma análise dos 5 Porquês.
- Diagrama de pareto: Com base no Princípio de ParetoOs gráficos de Pareto podem ajudar você a identificar e priorizar os problemas mais significativos ou os contribuintes para um problema.
- FMEA:Ao avaliar seu processo e identificar áreas onde as coisas podem falhar, um FMEA pode fornecer um ponto de partida útil para investigar causas potenciais de uma falha de qualidade.
- 8D: O Método de resolução de problemas 8D é um processo detalhado e abrangente que pode ser útil para abordar problemas recorrentes. Também é bom para a investigação de problemas de alto risco que podem ter um impacto sério.

Exemplo de Diagrama de Pareto (também conhecido como Análise de Pareto ou Diagrama de Pareto). É uma ferramenta visual usada para analisar conjuntos de dados relacionados a um problema específico. Quando o Princípio de Pareto é aplicado (a regra 80/20), os 80% principais resultados mensuráveis representam os poucos problemas vitais com base na gravidade e no impacto nos negócios. Esses problemas são os mais críticos a serem resolvidos para gerar o impacto mais significativo na garantia da qualidade.
No contexto de um SGQ, é útil ter um sistema integrado que o oriente por cada ferramenta. Isso ajuda a garantir que você não esteja perdendo nada, ao mesmo tempo que permite vincular a investigação a processos como ações corretivas, controle de mudanças e gerenciamento de treinamento.
Conclusão
A análise eficaz da causa raiz e a gestão de incidentes são cruciais para melhorar o desempenho da qualidade. Para que esses processos funcionem em sincronia, é necessária a padronização do que define um incidente e como os funcionários devem registrá-lo. As organizações também devem se esforçar para criar uma cultura de transparência que promova a comunicação de incidentes.
Ferramentas de análise de causa raiz e gerenciamento de incidentes no SGQ são essenciais para fechar o ciclo de problemas e prevenir recorrências. Empresas que utilizam essas ferramentas consistentemente estão em uma posição muito melhor para evitar recalls e reduzir custos de qualidade, além de melhorar a segurança dos produtos e a satisfação do cliente.
Sobre o autor
Stephanie Ojeda Stephanie é Diretora de Gestão de Produtos para o setor de Ciências Biológicas na AssurX. Stephanie traz mais de 15 anos de experiência em funções de liderança em garantia de qualidade em diversos setores, incluindo farmacêutico, biotecnologia, dispositivos médicos, alimentos e bebidas e manufatura.


