21 février 2020
Avez-vous déjà participé à un processus qui a connu un ou deux échecs ? Peut-être avez-vous fait partie d'une équipe qui a raté une échéance parce que quelque chose ne s'est pas déroulé comme prévu. C'est le cas de la plupart d'entre nous. Souvent, l'équipe reprend le flambeau et poursuit son travail jusqu'à la ligne d'arrivée. Bien que le projet soit finalisé, les erreurs persistent et sont imputées à une erreur humaine.
En fin de compte, si la véritable cause profonde n'est pas révélée, le risque de récidive demeure. Cet article explore les raisons pour lesquelles l'erreur humaine est jamais une cause profonde, mais plutôt un déclencheur de changement systématique et efficace.
Qu’est-ce que l’erreur humaine ?
L'erreur humaine est définie comme un problème (par exemple, une erreur ou une situation accidentelle) causé par les actions ou l'influence d'une personne. Lorsqu'un problème survient, il est facile de s'arrêter net et d'examiner les facteurs évidents. Tel un iceberg, la partie visible de l'erreur humaine ne représente qu'une petite partie du tableau. L'erreur humaine se situe à la surface du problème, la plupart des facteurs contributifs sous-jacents étant invisibles. Révéler et interroger les détails sous-jacents peut demander des efforts. Cependant, le risque de récidive et le risque de produit dangereux ou de sécurité des patients compromise l'emportent décuplé sur les efforts de confirmation des causes profondes.
 Le Théorie de l'iceberg Basé sur le « principe de l'iceberg » d'Hemingway, il peut facilement être appliqué à l'analyse des causes profondes. Seul un faible pourcentage de problèmes est clairement visible/détectable ; pour identifier la majorité, il est important d'évaluer ce qui se cache sous la surface. |
Pourquoi la récidive est-elle un sujet de préoccupation ?
En tant que consommateurs, nous nous attendons à ce qu'un produit fonctionne comme indiqué. En tant que patient, nous attendons des médicaments ou des produits pharmaceutiques dispositifs médicaux Travailler en toute sécurité et efficacement est encore plus important. Sciences de la vie Les entreprises comprennent cette attente. La qualité des produits et/ou la sécurité des patients sont généralement intégrées à la description de poste, aux objectifs et à la vision qualité de leurs employés.
Dans un secteur réglementé, la réapparition d'un problème affectant la qualité du produit et/ou la sécurité d'un patient ou d'un sujet d'étude est une source d'inquiétude. Avoir le courage et les compétences nécessaires pour interroger les facteurs contributifs sous-jacents afin d'éviter toute réapparition constitue un véritable test de courage. Sans cela, le ou les mêmes problèmes risquent de réapparaître. Si le problème est susceptible d'affecter la qualité du produit ou la sécurité du patient, le risque d'effet indésirable ou de préjudice potentiel lié à l'utilisation du produit peut augmenter. Si elle n'est pas traitée, une réapparition peut donner lieu à une ou deux contraventions.
Influence sur la culture de la qualité
Accorder une attention négative à l'erreur humaine crée une pression excessive sur la culture d'entreprise. Ce jeu de reproches ne fait que créer de l'animosité, voire de la peur, au sein des équipes. Non seulement la qualité des produits est compromise, mais cela peut également dissuader les employés de signaler des problèmes qui nécessitent une analyse des causes profondes. De plus, la dynamique d'équipe pourrait être mise à rude épreuve. Dans le pire des cas, les équipes transverses ne parviennent pas à fonctionner correctement, et l'effet de silo prend le dessus.
Les organisations de qualité de classe mondiale ne respectent pas les normes de qualité par obligation de conformité ou parce qu'une personne de la direction l'exige. Elles le font de manière proactive, avec une surveillance systématique, afin de garantir une culture de qualité durable. Les erreurs humaines sont étudiées à la racine, car cette culture encourage les individus à s'exprimer et à être les catalyseurs d'un changement productif.
Toutes les erreurs ne sont pas égales
Il existe différentes catégories d'erreurs, chacune présentant des moyens spécifiques de prévention. Commencez par catégoriser l'erreur. La catégorisation des erreurs humaines permet de décomposer le problème en sous-ensembles résolubles, pouvant conduire à des solutions plus adaptées. L'accent est mis sur les facteurs contributifs possibles du problème. pas personnes.
L’erreur humaine n’est jamais la conclusion d’une enquête, seulement le point de départ. En fait, il convient de le considérer comme un élément du plan d'investigation susceptible de déclencher un entretien afin de comprendre les étapes ayant conduit au problème signalé. Personne ne se lève le matin en décidant d'arrêter intentionnellement la production. Personne ne passe son temps libre à concevoir des moyens de commettre des erreurs.
Il faut un alignement des défaillances latentes contributives, dans le bon ordre et au bon moment, pour créer le point de bascule où un employé est en situation de défaillance active. L'erreur humaine peut en être la conséquence, mais elle n'en est certainement pas la cause profonde.
Meilleures pratiques pour gérer les erreurs sans chercher à se faire accuser
Ne laissez pas un problème traîner trop longtemps. Les enquêtes retardées sont risquées, coûteuses et néfastes pour une culture de la qualité positive. Si possible, rendez-vous sur les lieux de l'incident. Les souvenirs s'estompent, il est donc important d'interroger les employés impliqués dès que possible. L'objectif est de tirer les leçons de l'erreur plutôt que de blâmer un individu ou une équipe.
Ne tirez pas de conclusions hâtives ! Il est important de ne pas tomber dans le piège de fonder ses décisions sur ses émotions et ses suppositions. Il est essentiel de garder l'esprit ouvert lorsque vous examinez les erreurs. N'oubliez pas la nature humaine : en l'absence de connaissances, les gens ont tendance à faire ce qui leur semble logique sur le moment.
Vous pouvez favoriser un environnement exempt de reproches par vos propres actions. Par exemple :
- Focus sur le problèmeNe pointez jamais du doigt une personne ou un groupe lors de discussions, d'enquêtes ou de mesures d'atténuation. Les gens sont plus enclins à être honnêtes et à signaler rapidement les erreurs lorsqu'ils ne craignent pas d'être culpabilisés. Personne ne décide de mal faire son travail. Encouragez les personnes impliquées à contribuer à la solution. Dans ce type d'environnement, les employés deviennent les meilleurs outils de prévention des erreurs et s'efforceront de détecter les problèmes sous-jacents avant qu'ils ne dégénèrent en événements majeurs. Si vous faites partie d'un groupe chargé de gérer un problème et que la discussion tourne autour des reproches, ramenez l'équipe à l'essentiel : le problème. Accuser est une perte de temps et d'énergie, ce qui se traduit par ressources perdues.
- Diagnostiquer avant de prescrire : Soyez à l'écoute ! Obtenez l'histoire complète pour élaborer un plan d'enquête adapté.
- Admettez vos propres erreurs : Montrer l'exemple est le meilleur moyen de promouvoir la transparence et d'encourager le changement culturel. Lorsque les dirigeants reconnaissent ouvertement leurs erreurs, les employés en prennent note et en font autant.
- Louange à la propriété : Reconnaissez positivement les employés qui admettent leurs erreurs ou qui soulignent les conditions qui conduisent à des erreurs.
- Cultiver et promouvoir la transparence: Utilisez la communication pour encourager les idées et les réflexions qui peuvent être partagées sur le problème signalé, les causes potentielles, etc. Soyez ouvert aux suggestions et prêt à accepter tous les commentaires.
- Promouvoir la sensibilisation aux risques : Les employés doivent comprendre l'impact de leurs tâches sur les patients. Lorsqu'un employé comprend le risque d'échec du processus et son impact direct sur le patient, son engagement dans le processus augmente. Cela encourage les employés à examiner activement le processus et à signaler les conditions qui présentent un risque d'échec.
Conclusion
Les entreprises affichant les taux d'erreur les plus faibles bénéficient également d'une culture d'entreprise exempte de reproches et axée sur la recherche de solutions. En fin de compte, cette culture part des individus et se diffuse au niveau du groupe et de l'organisation. De plus, une solution agile de gestion des problèmes aidera les équipes à documenter le processus, depuis le signalement des problèmes jusqu'à leur catégorisation (par exemple, déviation, non-conformité, etc.), plan d'enquête et résultat par confirmation de la cause profonde.
Vous recherchez une solution flexible qui répond à vos processus et à vos exigences ?
