Febrero 21, 2020
¿Alguna vez has formado parte de un proceso con uno o dos fallos? Quizás has formado parte de un equipo que no cumplió con una fecha límite porque algo no salió como se esperaba. A la mayoría nos ha pasado. En muchos casos, el equipo se recupera y sigue adelante hasta la meta. Aunque el resultado final es un proyecto completado, los errores del proceso persisten y se atribuyen a errores humanos.
En última instancia, si no se revela la verdadera causa raíz, la probabilidad de recurrencia sigue presente. Este artículo profundiza en por qué el error humano es... nunca una causa fundamental, sino más bien un precipitador de un cambio sistemático y efectivo.
¿Qué es el error humano?
El error humano se define como un problema (p. ej., un error o una situación involuntaria) causado por las acciones o influencias de alguien. Cuando ocurre un problema, es fácil detenerse y analizar los factores obvios. Como un iceberg, la parte visible del error humano es solo una pequeña parte del panorama general. El error humano reside en la superficie del problema, y la mayoría de los factores subyacentes contribuyentes permanecen ocultos. Puede requerir cierto esfuerzo revelar e interrogar los detalles subyacentes. Sin embargo, el riesgo de que vuelva a ocurrir y la posibilidad de un producto inseguro o de comprometer la seguridad del paciente superan con creces el esfuerzo de confirmar la causa raíz.
 La Teoría del iceberg Basado en el "principio del iceberg" de Hemingway, se puede aplicar fácilmente al análisis de causa raíz. Solo un pequeño porcentaje de los problemas son claramente visibles o detectables; para encontrar la mayoría, es importante evaluar lo que subyace. |
¿Por qué la recurrencia es un tema de preocupación?
Como consumidores, esperamos que un producto funcione según lo indicado. Como paciente de atención médica, la expectativa de los medicamentos farmacéuticos o dispositivos médicos Trabajar con seguridad y eficacia es aún mayor. Ciencias de la vida Las empresas comprenden esta expectativa. Los empleados de estas empresas suelen incluir la calidad del producto y/o la seguridad del paciente en sus descripciones de trabajo, objetivos y visión corporativa de calidad.
En una industria regulada, la recurrencia de un problema que afecte la calidad del producto o la seguridad de un paciente o sujeto de estudio es motivo de alarma. La verdadera prueba de fuego es tener la determinación y las habilidades necesarias para analizar los factores subyacentes que contribuyen a eliminar la recurrencia. De no hacerse, es probable que el mismo problema vuelva a surgir. Si el problema tiene el potencial de afectar la calidad del producto o la seguridad del paciente, el riesgo de un evento adverso o un posible daño por el uso del producto puede aumentar. Si no se aborda, la recurrencia puede dar lugar a una o dos citaciones.
Influencia en la cultura de la calidad
Centrar demasiada atención negativa en los errores humanos genera una presión excesiva en la cultura empresarial. Echar culpas no hace más que generar animosidad o incluso miedo entre la plantilla. No solo supone un riesgo para la calidad del producto, sino que también puede disuadir a los empleados de reportar problemas que realmente requieren un análisis de causa raíz. Además, la dinámica del equipo podría verse sometida a prueba. En el peor de los casos, los equipos multifuncionales no funcionan como tales y el efecto silo empieza a prevalecer.
Las organizaciones de calidad de clase mundial no siguen los estándares de calidad por obligación de cumplimiento ni porque alguien en la alta dirección lo exija. Lo hacen de forma proactiva con supervisión sistemática para garantizar una cultura de calidad persistente. Los errores humanos se investigan hasta su raíz, ya que la cultura empodera a las personas para que se manifiesten y sean el catalizador de un cambio productivo.
No todos los errores son iguales
Existen diferentes categorías de errores, cada una con métodos únicos de prevención. Comience por categorizar el error. Categorizar los errores humanos ayuda a descomponer el problema en subconjuntos solucionables que pueden conducir a soluciones más adecuadas. La atención se centra en los posibles factores que contribuyen al problema y... No a las personas.
El error humano nunca es la conclusión de una investigación, Sólo el punto de partida. De hecho, debería considerarse un dato dentro del plan de investigación que podría dar pie a una entrevista para comprender los pasos que llevaron al problema reportado. Nadie se levanta por la mañana y decide detener la producción intencionalmente. Nadie dedica su tiempo libre a idear maneras de cometer errores.
Se requiere una alineación de las fallas latentes contribuyentes en la secuencia correcta y en el momento oportuno para crear el punto crítico donde un empleado presenta una falla activa. El error humano puede ser el resultado, pero ciertamente no es la causa raíz.
Mejores prácticas para gestionar errores sin echar culpas
No deje que un problema quede inactivo demasiado tiempo. Las investigaciones que se retrasan son arriesgadas, costosas y no contribuyen a una cultura de calidad positiva. Si es posible, acuda al lugar del incidente. Los recuerdos se desvanecen, por lo que es importante entrevistar a los empleados involucrados lo antes posible. El objetivo es aprender del error en lugar de culpar a una persona o equipo.
¡No saques conclusiones precipitadas! Es importante no caer en la trampa de basar tus decisiones en emociones y suposiciones. Es importante mantener la mente abierta al investigar errores. Recuerda la naturaleza humana: ante la falta de conocimiento, las personas tienden a hacer lo que les parece lógico en ese momento.
Puedes fomentar un ambiente libre de culpa en tus propias acciones. Por ejemplo:
- Centrarse en el problemaNunca señale a una persona o grupo al discutir, investigar o mitigar errores. Las personas son más propensas a ser honestas y reportar errores rápidamente cuando no temen la culpa. Nadie decide hacer un mal trabajo. Anime a los involucrados a ser parte de la solución. En este tipo de entorno, los empleados se convierten en las mejores herramientas para la prevención de errores y trabajarán para identificar problemas subyacentes antes de que puedan derivar en un evento significativo. Si participa en un grupo que maneja un problema y la discusión se centra en la culpa, guíe al equipo de vuelta al punto clave: el problema. Culpar es una pérdida de tiempo y energía, lo que se traduce en... recursos perdidos.
- Diagnosticar antes de recetar: ¡Presta atención! Conoce toda la historia para poder elaborar un plan de investigación adecuado.
- Admite tus propios errores: Dar ejemplo es la mejor manera de promover la transparencia y fomentar el cambio cultural. Cuando los líderes admiten abiertamente sus errores, los empleados lo notan y hacen lo mismo.
- Elogio de la propiedad: Reconozca positivamente a los empleados que admiten errores o señalan condiciones que conducen a errores.
- Cultivar y promover la transparencia:Utilice la comunicación para fomentar ideas y pensamientos que se puedan compartir sobre el problema informado, las posibles causas, etc. Esté abierto a sugerencias y dispuesto a aceptar todos los comentarios.
- Promover la concienciación sobre los riesgos: Los empleados deben comprender cómo sus tareas pueden afectar a los pacientes. Cuando un empleado comprende el riesgo de falla en el proceso y cómo este puede afectar directamente al paciente, aumenta su compromiso con el proceso. Esto anima a los empleados a analizarlo activamente y a identificar las condiciones que representan un riesgo de falla.
Conclusión
Las empresas con las tasas de error más bajas también tienen una cultura libre de culpa y orientada a la solución. En última instancia, la cultura comienza con las personas y se asimila a nivel grupal y organizacional. Además, una solución ágil de gestión de problemas ayudará a los equipos a documentar el proceso desde el informe de problemas hasta su categorización (p. ej., desviación, no conformidad, etc.), plan de investigación y resultado a través de la confirmación de la causa raíz.
¿Busca una solución flexible que se adapte a sus procesos y requisitos?
