Menschliches Versagen ist ein Auslöser für die Ursachenanalyse, nicht die Schuldzuweisung

Waren Sie schon einmal an einem Prozess beteiligt, bei dem es ein oder zwei Fehler gab? Vielleicht gehörten Sie einem Team an, das eine Frist verpasste, weil etwas nicht wie erwartet lief. Das ist den meisten von uns passiert. In vielen Fällen kämpft sich das Team wieder zusammen und arbeitet weiter bis zur Ziellinie. Obwohl das Projekt abgeschlossen ist, bleiben die Fehler im Prozess bestehen und werden auf menschliches Versagen zurückgeführt.

Wenn die wahre Ursache nicht aufgedeckt wird, besteht die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens. Dieser Artikel untersucht, warum menschliches Versagen niemals eine Grundursache, sondern vielmehr ein Auslöser für systematische und wirksame Veränderungen.

Was ist menschliches Versagen?

Menschliches Versagen wird als ein Problem (z. B. ein Fehler oder eine unbeabsichtigte Situation) definiert, das durch Handlungen oder Einflüsse einer Person verursacht wird. Tritt ein Problem auf, verharrt man leicht inne und konzentriert sich auf die offensichtlichen Faktoren. Wie bei einem Eisberg ist der sichtbare Teil menschlichen Versagens nur ein kleiner Teil des Gesamtbildes. Menschliches Versagen liegt an der Oberfläche des Problems, während die meisten zugrunde liegenden Faktoren verborgen bleiben. Es kann einige Mühe kosten, die zugrunde liegenden Details aufzudecken und zu untersuchen. Das Risiko eines erneuten Auftretens und das Potenzial für ein unsicheres Produkt oder eine Beeinträchtigung der Patientensicherheit überwiegen jedoch den Aufwand zur Ursachenklärung um ein Vielfaches.

Das Eisbergtheorie Das auf Hemingways „Prinzip des Eisbergs“ basierende Prinzip lässt sich problemlos auf die Ursachenanalyse anwenden. Nur ein kleiner Prozentsatz der Probleme ist deutlich sichtbar/erkennbar. Um den Großteil zu finden, ist es wichtig zu untersuchen, was unter der Oberfläche liegt.

Warum ist ein erneutes Auftreten ein Problem?

Als Verbraucher erwarten wir, dass ein Produkt wie angegeben wirkt. Als Patient im Gesundheitswesen ist die Erwartung an Arzneimittel oder Medizinprodukte sicher und effektiv zu arbeiten, ist noch größer. Biowissenschaften Unternehmen verstehen diese Erwartung. Produktqualität und/oder Patientensicherheit sind für die Mitarbeiter dieser Unternehmen in der Regel fester Bestandteil ihrer Stellenbeschreibungen, Ziele und ihrer Qualitätsvision.

In einer regulierten Branche ist das erneute Auftreten eines Problems, das die Produktqualität und/oder die Sicherheit eines Patienten oder Studienteilnehmers beeinträchtigt, ein Grund zur Sorge. Die wahre Bewährungsprobe besteht darin, die zugrunde liegenden Faktoren zu untersuchen und ein erneutes Auftreten auszuschließen. Andernfalls ist es wahrscheinlich, dass dieselben Probleme erneut auftreten. Wenn das Problem die Produktqualität oder die Patientensicherheit beeinträchtigen könnte, erhöht sich das Risiko eines unerwünschten Ereignisses oder einer möglichen Schädigung durch die Anwendung des Produkts. Unbehandelt kann ein erneutes Auftreten zu einer oder zwei Anzeigen führen.

Einfluss auf die Qualitätskultur

Menschliches Versagen belastet die Unternehmenskultur übermäßig. Schuldzuweisungen schüren Feindseligkeit oder gar Angst in der Belegschaft. Dies gefährdet nicht nur die Produktqualität, sondern kann Mitarbeiter auch davon abhalten, Probleme zu melden, die einer Ursachenanalyse bedürfen. Zudem kann die Teamdynamik auf die Probe gestellt werden. Im schlimmsten Fall gelingt es funktionsübergreifenden Teams nicht, als solche zu agieren, und der Siloeffekt setzt sich durch.

Weltweit führende Qualitätsorganisationen befolgen Qualitätsstandards nicht, weil es eine Compliance-Anforderung ist oder weil jemand von der Führungsebene sie verlangt. Sie tun dies proaktiv und mit systematischer Kontrolle, um eine nachhaltige Qualitätskultur zu gewährleisten. Menschliche Fehler werden bis zur Ursache untersucht, da diese Kultur es den Mitarbeitern ermöglicht, ihre Meinung zu äußern und so den Katalysator für produktive Veränderungen zu bilden.

Fehler sind nicht gleich Fehler

Es gibt verschiedene Fehlerkategorien, die jeweils einzigartige Möglichkeiten zur Fehlervermeidung bieten. Beginnen Sie mit der Kategorisierung des Fehlers. Die Kategorisierung menschlicher Fehler hilft, das Problem in lösbare Teilmengen zu zerlegen, die zu geeigneteren Lösungen führen können. Der Fokus liegt auf möglichen Faktoren, die zum Problem beitragen, und kein Frontalunterricht. Menschen.

Menschliches Versagen ist nie das Ergebnis einer Untersuchung, nur der Ausgangspunkt. Vielmehr sollte es als ein Datenpunkt im Untersuchungsplan betrachtet werden, der ein Interview auslösen könnte, um die Schritte zu verstehen, die zum gemeldeten Problem geführt haben. Niemand steht morgens auf und beschließt, die Produktion absichtlich zu stoppen. Niemand verbringt seine Freizeit damit, Möglichkeiten zu entwickeln, Fehler zu begehen.

Es bedarf einer Aneinanderreihung beitragender latenter Fehler in der richtigen Reihenfolge und zum richtigen Zeitpunkt, um den Wendepunkt zu schaffen, an dem ein Mitarbeiter aktiv versagt. Menschliches Versagen mag die Folge sein, ist aber sicherlich nicht die Grundursache.

Best Practices für den Umgang mit Fehlern ohne Schuldzuweisungen

Lassen Sie ein Problem nicht zu lange ungenutzt. Verzögerungen bei der Untersuchung sind riskant, teuer und tragen nicht zu einer positiven Qualitätskultur bei. Gehen Sie, wenn möglich, zum Unfallort. Erinnerungen verblassen, daher ist es wichtig, die beteiligten Mitarbeiter so schnell wie möglich zu befragen. Ziel ist es, aus dem Fehler zu lernen, anstatt einer Person oder dem Team die Schuld zu geben.

Ziehen Sie keine voreiligen Schlüsse! Es ist wichtig, nicht in die Falle zu tappen, Entscheidungen auf Emotionen und Annahmen zu stützen. Es ist wichtig, bei der Untersuchung von Fehlern unvoreingenommen zu bleiben. Denken Sie an die menschliche Natur: Ohne Wissen neigen Menschen dazu, das zu tun, was ihnen im Moment sinnvoll erscheint.

Sie können durch Ihr eigenes Handeln ein Umfeld ohne Schuldzuweisungen fördern. Zum Beispiel:

• Konzentrieren Sie sich auf das Problem: Zeigen Sie niemals mit dem Finger auf eine Person oder Gruppe, wenn Sie Fehler besprechen, untersuchen oder beheben. Menschen sind ehrlicher und melden Fehler schneller, wenn sie keine Angst vor Schuld haben. Niemand will absichtlich schlechte Arbeit leisten. Ermutigen Sie die Beteiligten, sich an der Lösung zu beteiligen. In einem solchen Umfeld werden Mitarbeiter zu den besten Werkzeugen der Fehlerprävention und arbeiten daran, die zugrunde liegenden Probleme zu erkennen, bevor sie zu schwerwiegenden Problemen führen können. Wenn Sie in einer Gruppe an einem Problem arbeiten und die Diskussion auf Schuldzuweisungen abzielt, führen Sie das Team zurück zum Kern der Sache: dem Problem. Schuldzuweisungen verschwenden Zeit und Energie, was zu verlorene Ressourcen.
• Stellen Sie eine Diagnose, bevor Sie ein Rezept ausstellen: Hören Sie zu! Erfahren Sie alles, damit Sie einen geeigneten Ermittlungsplan erstellen können.
• Geben Sie Ihre eigenen Fehler zu: Vorbildfunktion ist der beste Weg, Transparenz zu fördern und einen Kulturwandel anzustoßen. Wenn Führungskräfte Fehler offen eingestehen, nehmen die Mitarbeiter dies zur Kenntnis und handeln nach ihrem eigenen Vorbild.
• Lob an den Besitzer: Geben Sie Mitarbeitern positive Anerkennung, wenn sie Fehler eingestehen oder auf Umstände hinweisen, die zu Fehlern geführt haben.
• Transparenz pflegen und fördern: Nutzen Sie die Kommunikation, um Ideen und Gedanken zum gemeldeten Problem, möglichen Ursachen usw. zu fördern. Seien Sie offen für Vorschläge und bereit, jegliches Feedback anzunehmen.
• Risikobewusstsein fördern: Mitarbeiter müssen verstehen, welche Auswirkungen ihre Aufgaben auf die Patienten haben können. Wenn ein Mitarbeiter das Risiko eines Prozessfehlers und dessen direkte Auswirkungen auf den Patienten versteht, steigt das Engagement. Dies ermutigt Mitarbeiter, den Prozess aktiv zu betrachten und auf Bedingungen hinzuweisen, die ein Fehlerrisiko bergen.

Fazit

Unternehmen mit den niedrigsten Fehlerquoten zeichnen sich zudem durch eine schuldfreie, lösungsorientierte Unternehmenskultur aus. Letztlich beginnt die Kultur beim Einzelnen und wird auf Gruppen- und Organisationsebene integriert. Darüber hinaus unterstützt eine agile Problemmanagementlösung Teams dabei, den Prozess von der Problemmeldung bis zur Kategorisierung zu dokumentieren (z. B. Abweichung, Nichtkonformität usw.), Untersuchungsplan und Ergebnis durch Bestätigung der Grundursache.

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